En los adultos mayores (≥65 años), la epilepsia es la segunda o tercera de las causas de síncopes y episodios de conciencia alterada, tras las causas cardiovasculares y las caídas por debilidad o trastornos del equilibrio. En esta población, el diagnóstico suele ser más complejo y el manejo requiere una selección cuidadosa de medicación, dada la polifarmacia y las comorbilidades.
A continuación se explica el diagnóstico diferencial y los tratamientos actuales para la epilepsia en adultos mayores, con énfasis en las guías más recientes (2025–2026).
¿Qué es la epilepsia en adultos mayores?
La epilepsia en adultos mayores es, en la mayoría de los casos, una epilepsia de inicio reciente, con una etiología estructural clara: accidente cerebrovascular, enfermedad cerebrovascular aterosclerótica, tumores, demencias, epilepsia postraumática, entre otros. La epilepsia generalizada “idiopática” pura es menos frecuente en esta edad que la focal adquirida.
Las crisis suelen ser de tipo focal con o sin generalización de segundo orden, y a veces se manifiestan con síntomas sutiles (confusión, mirada fija, sacudidas discretas), lo que facilita el error diagnóstico inicial.
Diagnóstico diferencial clave
En un adulto mayor que presenta un episodio de “pérdida de conciencia” o comportamiento extraño, hay que considerar varias causas alternativas:
- Síncope (vascular, arrítmico, postural) y pre‑síncope.
- Afasia o trastornos del lenguaje por ACV o demencia leve.
- Accidentes isquémicos transitorios (TIA) con síntomas transitorios en el lenguaje, visión o motricidad.
- Demencia y síndromes de confusión aguda (delirium) por infección, medicación o desequilibrio metabólico.
- Convulsiones no epilépticas psicógenas, más raras pero posibles también en edad avanzada.
Estrategias de diagnóstico
Para distinguir epilepsia de otras causas se recomienda:
- Historia clínica exhaustiva: entrevista a testigos, descripción de la semiología (inicio, duración, periodo postictal, repetición de episodios). [web/157]
- EEG estándar o prolongado / vídeo‑EEG: útil sobre todo si la historia sugiere crisis epiléptica, aunque la sensibilidad puede ser menor que en adultos jóvenes. [web/160]
- Resonancia magnética cerebral (o TC en caso de contraindicación): para detectar lesiones estructurales (ACV, tumor, hematoma, epilepsia postraumática, etc.).
- Laboratorio básico: glucemia, electrólitos, función hepática y renal, mediciones de anticoagulantes, control de anemia o infección, según el contexto. [web/160]
El diagnóstico de epilepsia en adultos mayores se basa en el juicio clínico, apoyado por estas pruebas, y en la distinguirla de otros síndromes paroxísticos.
Tratamientos farmacológicos en adultos mayores
El manejo de la epilepsia en adultos mayores requiere un enfoque prudente por la polifarmacia, alteraciones en la farmacocinética hepática y renal, y mayor sensibilidad a efectos secundarios.
1. Fármacos preferidos
Las guías recientes señalan que los fármacos con mejor perfil de seguridad y tolerabilidad son:
- Lamotrigina (LTG): buena tolerancia cognitiva, poco efecto sobre peso y hueso, y bajo riesgo de interacciones metabólicas; se recomienda como fármaco de primera elección en epilepsia focal en adultos mayores. [web/162]
- Levetiracetam (LEV): se asocia a buen control de crisis, con perfil cognitivo relativamente bueno y pocas interacciones enzimáticas; es otra opción de primera línea en muchos protocolos.
- Gabapentina, pregabalina y eslicarbazepina se usan en algunos casos de epilepsia focal, sobre todo en pacientes con neuropatía o dolor crónico asociado, siempre vigilando sedación y equilibrio.
En general, se prefiere la monoterapia y un inicio con dosis bajas que se escalan lentamente, observando somnolencia, desequilibrio, caídas o confusión.
2. Fármacos a usar con precaución
- Carbamazepina y fenitoína: siguen siendo eficaces, pero con mayores riesgos de interacciones, ataxia, hiponatremia y alteraciones óseas; se reservan para casos seleccionados.
- Valproato: se emplea en algunos casos de epilepsia generalizada, pero con cuidado por efectos metabólicos, aumento de peso y riesgo de osteoporosis.
En pacientes con una única crisis epiléptica no provocada, muchas guías consideran iniciar tratamiento en adultos mayores, dada la alta probabilidad de recurrencia y el riesgo de caídas o complicaciones.
Tratamientos no farmacológicos y abordaje integral
En adultos mayores con epilepsia, el enfoque debe ser multidisciplinario para reducir el riesgo de caídas, confusión y deterioro de la calidad de vida. [web/162]
- Evaluación de riesgo de caídas: ajuste de la medicación que cause somnolencia, programas de fisioterapia y ejercicios de equilibrio.
- Manejo de comorbilidades:
- Optimización de hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares.
- Evaluación de síndromes de demencia y programas de estimulación cognitiva. [web-165]
- Neuroestimulación y cirugía (en casos seleccionados):
- En pacientes con epilepsia focal refractaria bien localizada y buena reserva funcional, se puede valorar cirugía epiléptica o neuroestimulación (VNS, DBS, RNS), aunque son menos frecuentes en edades avanzadas.
Conclusión y recomendaciones prácticas
La epilepsia en adultos mayores es principalmente una epilepsia adquirida de tipo focal, asociada a enfermedad cerebrovascular u otras lesiones estructurales, y debe diferenciarse cuidadosamente de síncope, ACV y síndromes de confusión.
En el tratamiento, se recomienda:
- Diagnosticar con base clínica y confirmar con EEG y resonancia magnética, siempre explorando otras causas de episodios paroxísticos.
- Empezar con antiepilépticos de mejor perfil de seguridad (lamotrigina, levetiracetam, gabapentina/pregabalina), iniciando con dosis bajas y ajustando lentamente.
- Evitar la polifarmacia innecesaria y revisar de forma periódica la necessità de продолжar la medicación, sobre todo si el paciente está en remisión prolongada.
Para pacientes y familiares, el mensaje clave es que la epilepsia en adultos mayores sí tiene tratamiento, y el objetivo es controlar las crisis sin comprometer la movilidad, la cognición ni la autonomía, mediante un enfoque cuidadosamente personalizado y supervisado.